Formulario de consentimiento para telesalud de OpenLoop Healthcare Partners, PC

Última actualización: abril de 2025

NUESTROS PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA NO ATENDEN EMERGENCIAS MÉDICAS. SI CREE QUE TIENE UNA EMERGENCIA MÉDICA, DEBE MARCAR EL 911 O ACUDIR A LA SALA DE EMERGENCIAS MÁS CERCANA.

INTRODUCCIÓN

La telesalud es una modalidad de prestación de servicios de atención médica a través de tecnologías de comunicación para facilitar el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la educación, la gestión de la atención y la autogestión de la atención médica de un paciente.

Usted está revisando y reconociendo este Formulario de Consentimiento de Telesalud porque está buscando servicios de atención médica (los " Servicios ") de OpenLoop Healthcare Partners, PC y sus entidades afiliadas (OpenLoop Healthcare Partners California, PC, OpenLoop Healthcare Partners Colorado, PC, OpenLoop Healthcare Partners New Jersey Professional Corporation, OpenLoop Healthcare Partners, Wisconsin, SC, OpenLoop Healthcare Partners Puerto Rico, PC, Reliant MD Medical Associates PLLC) (colectivamente, la " Práctica ") utilizando tecnologías de telesalud facilitadas a través del sitio web de OpenLoop Health Inc., la aplicación móvil iOS, la aplicación móvil web o cualquier plataforma de socio, aplicación móvil o tecnologías móviles web (colectivamente, la " Plataforma") . Este Formulario de Consentimiento de Telesalud complementa, pero no modifica ni reemplaza, los Términos de Uso, la Política de Privacidad o el Aviso de Prácticas de Privacidad de OpenLoop Healthcare Partners, PC, OpenLoop Health Inc. u otros proveedores de atención médica que ofrecen servicios a través de la Plataforma.

Al hacer clic en "Doy mi consentimiento para la telesalud", usted indica que ha revisado este formulario de consentimiento de telesalud o se lo han explicado, que comprende los riesgos y las limitaciones del uso de las tecnologías de telesalud, que se le ha dado la oportunidad de hacer preguntas y que dichas preguntas han sido respondidas a su satisfacción, y que acepta recibir los Servicios de proveedores de atención médica autorizados empleados o contratados por la Práctica (" Proveedores ") que se encuentran en sitios remotos de usted.

CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO PARA EL TRATAMIENTO

Al hacer clic en "Doy mi consentimiento para la telesalud", usted comprende y acepta lo siguiente:

1. Entiendo que el consultorio ofrece visitas de telesalud, que se realizan a través de videoconferencia, teléfono y tecnología asincrónica y mi proveedor no estará presente en la habitación conmigo.
2. Doy mi consentimiento para que Practice importe y acceda a mis registros médicos y lista médica, incluidos los registros de recetas.
3. Para proteger la confidencialidad de mi información médica, acepto realizar mi consulta de telesalud en un lugar privado y entiendo que mi proveedor también estará en un lugar privado. Si hay otras personas presentes (por ejemplo, para asistencia tecnológica o de traducción), se me informará de su presencia y su función, y se me dará la oportunidad de consentir su presencia.
4. Entiendo que existen riesgos potenciales al usar la tecnología de telesalud, incluyendo, entre otros, interrupciones, demoras, acceso no autorizado y otras dificultades técnicas. Entiendo que tanto mi proveedor como yo podemos interrumpir la cita de telesalud si las conexiones técnicas no son adecuadas para mi consulta. ACEPTO EXIMIR DE RESPONSABILIDAD A PRACTICE Y A SU EMPRESA ADMINISTRATIVA, OPENLOOP HEALTH, INC., JUNTO CON SUS EMPLEADOS, CONTRATISTAS, AGENTES, DIRECTORES, MIEMBROS, GERENTES, ACCIONISTAS, DIRECTIVOS, REPRESENTANTES, CESIONARIOS, PREDECESORES Y SUCESORES, POR DEMORAS EN LA EVALUACIÓN O POR LA PÉRDIDA DE INFORMACIÓN DEBIDO A DICHAS FALLAS TÉCNICAS.
5. Entiendo que, en algunos casos, mi proveedor puede ser un enfermero practicante o un asistente médico y no un médico.
6. Entiendo que puedo solicitar una consulta en el consultorio en lugar de recibir atención de un proveedor, y elijo participar en una consulta de telesalud con un proveedor. Además, entiendo que mi proveedor podría no tener acceso a una copia completa de mi historial médico ni la posibilidad de realizar un examen en persona, lo que podría resultar en consecuencias negativas para la salud a causa del tratamiento recomendado (por ejemplo, interacciones medicamentosas adversas o reacciones alérgicas). Entiendo también que, si bien el uso de tecnologías de telesalud puede beneficiarme, no se garantizan dichos beneficios ni resultados específicos, y es posible que mi condición no mejore.
7. Acepto que cualquier información que proporciono como parte de cualquier visita de telesalud es precisa, verdadera y completa.
8. Entiendo que mi proveedor podría determinar que una consulta de telesalud no es adecuada para mí debido a mi problema de salud particular o por otras razones relacionadas con mi estado de salud. En tal caso: (i) recibiré una alerta notificándome que no podré usar los Servicios para el problema específico que presenté; (ii) mi solicitud de consulta de telesalud no se enviará a mi proveedor; (iii) mi proveedor no recibirá la información que presenté; y (iv) tendré que buscar la atención necesaria de otra manera.
9. Entiendo que participar en una visita de telesalud no es una garantía de que me entregarán una receta y que la decisión sobre si una receta es apropiada para mi condición se tomará según el criterio profesional de mi proveedor.
10. Entiendo que si bien la Plataforma puede brindar acceso a ciertos servicios de farmacia o laboratorio de diagnóstico, puedo solicitar utilizar cualquier farmacia o laboratorio de mi preferencia.
11. Entiendo que soy responsable del pago de cualquier monto adeudado o adeudado que resulte de mi visita de telesalud.
12. Entiendo que los proveedores no atienden emergencias médicas a través de la Plataforma. Entiendo que mi proveedor podría tener la responsabilidad de derivarme a servicios médicos de emergencia, como una sala de urgencias.
13. Yo (nosotros), el padre(s) o el tutor legal de un menor, por la presente autorizo el consentimiento para cualquier orden médica, orden de laboratorio, diagnóstico médico o tratamiento y que tengo (tenemos) autoridad legal para consentir dicho tratamiento u orden.
14. Acepto que OpenLoop Health, Inc. es un tercero beneficiario del Formulario de consentimiento de telesalud y tiene derecho a hacerlo cumplir en mi contra.
15. Entiendo y acepto que autorizo a los proveedores a usar y divulgar mi información médica protegida, incluido mi historial médico completo. Esta información médica protegida se utiliza o divulga para fines de telesalud. Esta autorización vence cuando usted se comunica con privacy@openloophealth.com.
16. Si la persona o entidad que recibe esta información no es un proveedor de atención médica o un plan de salud cubierto por HIPAA, la información descrita anteriormente puede volver a divulgarse a otras personas o instituciones y, por lo tanto, ya no estará protegida por HIPAA.
17. Puedo negarme a aceptar esta autorización. Mi negativa a firmar no afectará mi pago, mi posibilidad de obtener tratamiento ni mi elegibilidad para los beneficios del plan de salud, a menos que esta autorización se solicite antes de realizar una investigación relacionada con el tratamiento, la inscripción en un plan de salud o la prestación de atención médica con el único fin de proporcionar dicha información a un tercero, como un tribunal para un proceso legal.
18. Puedo inspeccionar o copiar la información médica protegida que se utilizará o divulgará conforme a esta autorización. En el caso de la información médica protegida generada como parte de un ensayo clínico, su derecho de acceso queda suspendido hasta que el ensayo clínico concluya.
19. Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento enviando una notificación por escrito al Oficial de Privacidad en 317 6th Ave. Ste. 400, Des Moines, IA 50309. Su notificación de revocación no se aplicará a las acciones tomadas por los proveedores antes de la fecha de recepción de la notificación.

CONSENTIMIENTO ADICIONAL ESPECÍFICO PARA EL TRATAMIENTO (Medicamentos Compuestos)

El siguiente consentimiento se aplica a los pacientes que reciben una receta de un proveedor para medicamentos compuestos.

1. Entiendo que la FDA no aprueba ni revisa productos compuestos en términos de seguridad, eficacia o calidad.
2. Entiendo que las farmacias de preparación de medicamentos deben cumplir con estrictos estándares de control de calidad para garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos que preparan. Las farmacias de preparación de medicamentos están autorizadas y sujetas a las regulaciones estatales y federales.
3. La información de seguridad sobre los medicamentos recetados está disponible en Información de seguridad

CONSENTIMIENTO ADICIONAL ESPECÍFICO PARA EL TRATAMIENTO (Teleterapia)

El siguiente consentimiento se aplica a los pacientes que acceden a los Servicios para recibir una consulta de telesalud relacionada con la salud mental o conductual.

Reconozco que se me podría ofrecer una consulta de telesalud relacionada con mi salud mental o conductual como parte de los Servicios. Este tipo de consulta de telesalud, conocida como "Teleterapia", implica la comunicación de mi información de salud mental a mi proveedor. La teleterapia tiene el mismo propósito o intención que las sesiones de terapia presenciales. Sin embargo, debido a la naturaleza de la tecnología utilizada, entiendo que la teleterapia puede ser algo diferente a las sesiones de tratamiento presenciales.

Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la teleterapia:

Derechos, riesgos y responsabilidades del paciente:

1. Tengo el derecho de retener o retirar el consentimiento para mi tratamiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuro.
2. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a la teleterapia. Por lo tanto, entiendo que la información que divulgue durante una sesión de teleterapia generalmente es confidencial, a menos que se aplique una excepción a la confidencialidad (por ejemplo, la denuncia obligatoria de abuso infantil, de ancianos o de adultos vulnerables; si mi proveedor considera que puedo representar un peligro para mí mismo o para otros; o si planteo un problema de salud emocional o mental en un proceso legal).
3. Además, entiendo que los servicios y la atención de teleterapia pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que, si mi proveedor considera que me beneficiaría más otro tipo de servicios terapéuticos (por ejemplo, presenciales), me derivarán a un profesional que pueda brindar dichos servicios en mi zona.
4. Entiendo que la teleterapia puede ser beneficiosa para mí, pero que no se pueden garantizar los resultados. Entiendo que existen posibles riesgos y beneficios asociados con cualquier tipo de terapia, y que, a pesar de mis esfuerzos y los de mi proveedor, mi condición podría no mejorar, e incluso empeorar en algunos casos.
5. Acepto que la teleterapia no está diseñada para cubrir situaciones de emergencia. Si tengo pensamientos suicidas o planeo hacerme daño, puedo llamar a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio al 1.800.273.TALK (8255) para obtener asistencia gratuita las 24 horas. Los pacientes que corren un riesgo activo de hacerse daño a sí mismos o a otros no son aptos para los servicios de teleterapia. Si este es el caso o si se vuelve a dar en el futuro, mi proveedor me recomendará servicios más adecuados.
6. Entiendo que la difusión de cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de Teleterapia a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin mi consentimiento por escrito.
7. Entiendo que mi proveedor podría necesitar contactar a mi contacto de emergencia o a las autoridades competentes en caso de emergencia. Acepto informar a mi proveedor mi dirección al inicio de cada sesión y proporcionar el nombre de una persona de contacto con la que mi proveedor pueda contactar en mi nombre en caso de emergencia.

CONSENTIMIENTO ADICIONAL ESPECÍFICO PARA EL TRATAMIENTO (Prueba de VIH)

El siguiente consentimiento se aplica a los pacientes que acceden a los Servicios para recibir una consulta de telesalud relacionada con la prueba del Virus de Inmunodeficiencia Humana (“ VIH ”).

El VIH es el virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (“ SIDA ”) y puede transmitirse a través de relaciones sexuales sin protección con alguien que tenga VIH; contacto con sangre, incluso mediante agujas hipodérmicas contaminadas o transfusiones de sangre; de mujeres embarazadas infectadas con VIH a sus bebés durante el embarazo o el parto; o durante la lactancia.

El VIH se puede detectar mediante una prueba de anticuerpos. Esta prueba es un análisis de sangre que muestra si tiene anticuerpos contra el virus que causa el SIDA. Se le extraerá una muestra de sangre del brazo con una aguja. Si la primera prueba muestra que tiene anticuerpos, se realizarán una serie de pruebas en la misma muestra de sangre para garantizar que la primera prueba fue correcta. Un resultado positivo significa que ha estado expuesto al virus y está infectado con el VIH. No significa que tenga SIDA ni que vaya a enfermar de SIDA en el futuro. Si bien el VIH puede causar SIDA, esta prueba no indica si usted tiene SIDA. Sin embargo, un resultado positivo también significa que podría transmitir el virus a otras personas. Existe un tratamiento para el VIH que puede ayudarle a mantenerse sano. Las personas con VIH o SIDA pueden adoptar prácticas seguras para proteger a las personas infectadas y no infectadas de infectarse o infectarse con diferentes cepas del VIH.

Una prueba negativa significa que es poco probable que esté infectado con el virus. El cuerpo tarda un tiempo en producir anticuerpos contra el VIH. Si ha estado expuesto al VIH recientemente, deberá volver a hacerse la prueba en unos meses para asegurarse de que no esté infectado. Su médico le explicará esto.

Realizarse la prueba del VIH es totalmente voluntario. Si no desea hacérsela, puede rechazarla y no se la realizaremos. Esta prueba no se realiza de forma anónima. Si prefiere que la información y los resultados de su prueba del VIH permanezcan anónimos, busque un centro de pruebas anónimo. Los centros de pruebas anónimos son lugares donde puede recibir asesoramiento y hacerse la prueba del VIH sin dar su nombre ni dirección. Puede encontrar el centro de pruebas anónimo más cercano contactando con su departamento de salud local.

Existen leyes federales y estatales que protegen la confidencialidad de los resultados de su prueba de VIH y la información relacionada. Sin embargo, tenga en cuenta que podríamos divulgar sus resultados según lo exija la ley para informar a las autoridades de salud pública correspondientes. Existen leyes federales y estatales que prohíben la discriminación basada en su estado serológico respecto al VIH, y es posible que existan servicios disponibles para ayudar con dicha discriminación.

CONSENTIMIENTO ADICIONAL ESPECÍFICO PARA EL TRATAMIENTO (Pruebas genéticas)

El siguiente consentimiento se aplica a los pacientes que acceden a los Servicios para recibir una consulta de telesalud relacionada con pruebas genéticas.

Reconozco que se me pueden ofrecer pruebas genéticas como parte de los Servicios. Las pruebas para detectar enfermedades genéticas pueden ser complejas y los detalles de la prueba, incluyendo los métodos para recolectar una muestra biológica, variarán según la enfermedad analizada. Las pruebas genéticas conllevan riesgos y beneficios. Si se me ofrecen pruebas genéticas como parte de los Servicios, mi proveedor me explicará los detalles de mi prueba en particular y tendré la oportunidad de obtener asesoramiento genético profesional antes de realizarla para comprender plenamente los riesgos y beneficios.

AUTORIZACIÓN PARA FACTURACIÓN DE SEGUROS Y CESIÓN DE BENEFICIOS

Al hacer clic en "Acepto", confirmo que la información anterior es verdadera, correcta y completa a mi leal saber y entender. Autorizo a OpenLoop Healthcare Partners, PC y sus entidades afiliadas (OpenLoop Healthcare Partners California, PC, OpenLoop Healthcare Partners Colorado, PC, OpenLoop Healthcare Partners New Jersey Professional Corporation, OpenLoop Healthcare Partners, Wisconsin, SC, OpenLoop Healthcare Partners Puerto Rico, PC, Reliant MD Medical Associates PLLC) (colectivamente, la " Práctica ") a facturar directamente a mi compañía de seguros y, además, autorizo a cualquier pagador externo a través del cual tenga beneficios a realizar el pago directamente a la Práctica. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. También autorizo a la Práctica o a mi compañía de seguros a usar y divulgar cualquier información de atención médica con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro. Los servicios proporcionados por empresas externas (es decir, laboratorio, patología, radiología) son facturados por separado por esas empresas.

CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE MENSAJES DE TEXTO O CORREO ELECTRÓNICO PARA RECORDATORIOS DE CITAS Y OTROS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA E INFORMACIÓN GENERAL

Al hacer clic en "Acepto", autorizo al consultorio a contactarme por teléfono o SMS al número de teléfono que he proporcionado, o a enviarme correos electrónicos a la dirección que he proporcionado, con recordatorios de citas e información general sobre mi salud. Entiendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos o SMS se aplicará a todos los recordatorios de citas, comentarios e información sobre mi salud en el futuro, a menos que solicite un cambio por escrito. También reconozco que este medio de comunicación no se considera seguro para la transmisión de información privada.

INFORMACIÓN ADICIONAL ESPECÍFICA POR ESTADO

Los siguientes consentimientos se aplican a los pacientes que acceden a los Servicios con el fin de participar en una visita de telesalud dentro de los estados enumerados a continuación, según lo exige la ley estatal:

Alaska : Entiendo que mi proveedor de atención primaria puede obtener una copia de mis registros de mi encuentro de telesalud.

Pacientes de California : La base de datos de Pagos Abiertos es una herramienta federal que se utiliza para buscar pagos realizados por compañías farmacéuticas y de dispositivos a médicos y hospitales universitarios. Se puede encontrar en https://openpaymentsdata.cms.gov .

Solo con fines informativos, se proporciona arriba un enlace a la página web de Pagos Abiertos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales. La Ley Sunshine de Pagos a Médicos (Physician Payments Sunshine Act) federal exige que se ponga a disposición del público información detallada sobre pagos y otros pagos superiores a diez dólares ($10) de fabricantes de medicamentos, dispositivos médicos y productos biológicos a médicos y hospitales universitarios.

Registros de tratamiento : Entiendo que, si vivo en uno de los siguientes estados, mi médico de cabecera u otro médico tratante puede obtener una copia de mis registros de telesalud con mi consentimiento, y el consultorio puede enviarles una copia de forma segura. Si necesito ayuda para enviar mis registros de telesalud a mi médico de cabecera, puedo llamar al 1-855-597-1248. Si deseo que el consultorio lo haga, puedo llamar al 1-855-597-1248 y proporcionar la información necesaria para que el consultorio envíe mis registros de forma segura.

Connecticut : Entiendo que mi proveedor de atención primaria puede obtener una copia de mis registros de mi encuentro de telesalud.

Kansas : Entiendo que si tengo un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que brinda servicios de telemedicina debe enviar un informe a dicho médico de atención primaria u otro médico tratante sobre el tratamiento y los servicios prestados durante el encuentro de telemedicina dentro de los tres días posteriores a mi consentimiento a la persona que brinda servicios de telemedicina para enviar dicho informe.

New Hampshire : Entiendo que mi proveedor de atención primaria o proveedor tratante puede obtener una copia de mis registros de mi encuentro de telesalud.

Nueva Jersey : Entiendo que tengo derecho a solicitar una copia de mi información médica y entiendo que mi información médica puede enviarse directamente a mi proveedor de atención primaria o proveedor de atención médica registrado o, si lo solicito, a otros proveedores de atención médica.

Ohio : Entiendo que mi proveedor de atención primaria puede obtener una copia de mis registros de mi encuentro de telesalud.

Carolina del Sur : Entiendo que mis registros médicos pueden distribuirse solo con mi consentimiento y de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables a otros profesionales de la salud tratantes.

Texas : Entiendo que, con mi consentimiento, mis registros médicos pueden enviarse a mi médico de atención primaria dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de los Servicios.

Facturación :

Los pacientes que residen en Nueva Jersey, Nueva York y Rhode Island tienen derecho, según las leyes de facturación respectivas de cada estado, a solicitar una lista detallada de precios de los resultados de laboratorio.

Quejas formales:

California: Me han informado que si deseo registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica aquí , o el sitio web de la junta de asistentes médicosaquí .

Georgia: Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .

Idaho : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .

Indiana : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .

Iowa : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .

Kentucky : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica,aquí .

Maine : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica,aquí .

Nueva York : Me han informado que para obtener información sobre mis derechos y cómo denunciar una mala conducta profesional, debo visitar aquí .

Oklahoma : Me han informado que si deseo registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí ; o el sitio web de la Junta de Examinadores Osteópatas de Oklahoma, aquí .

Oregón : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .

Rhode Island : Me han informado que si deseo registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .

Texas :

AVISO SOBRE QUEJAS - Las quejas sobre médicos, así como otros licenciatarios y registrados de la Junta Médica de Texas, incluidos los asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, se pueden informar para su investigación a la siguiente dirección: Junta Médica de Texas, Atención: Investigaciones, 333 Guadalupe, Torre 3, Suite 610, PO Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, Puede obtener ayuda para presentar una queja llamando al siguiente número de teléfono: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us .

AVISO SOBRE LAS QUEJAS - Las quejas sobre médicos, así como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, PO Box 2018, MC-263, Austin, Texas. 78768-2018, Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us .

Vermont : Me han informado que si deseo presentar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí ; o el sitio web de la Junta de Examinadores Osteópatas de Vermont, aquí .

Wyoming : Me han informado que si quiero registrar una queja formal sobre un proveedor, debo visitar el sitio web de la junta médica, aquí .